Infekcje intymne – narządów płciowych kobiet stanowią jeden z głównych problemów ginekologicznych. Najczęściej dotyczą kobiet aktywnych seksualnie, będących w okresie reprodukcyjnym. Wiele z nich należy do grupy chorób przenoszonych drogą płciową.
Czynnikami wywołującymi infekcje są patogenny chorobotwórcze, między innymi: bakterie, wirusy, pierwotniaki, grzyby.
Najczęściej wyróżnia się schorzenia infekcyjne dolnego odcinka układu płciowego, a więc sromu, pochwy i szyjki macicy oraz górnego odcinka układu płciowego, czyli macicy, jajowodów, jajników i przymacicz. Fizjologicznie górne piętro układu płciowego kobiety jest pozbawione flory bakteryjnej. Pochwa zaś jest narządem, w którym bytują różne rodzaje bakterii tlenowych i beztlenowych. Zdecydowanie najwięcej jest pałeczek kwasu mlekowego, które stanowią około 96% mikroflory pochwy. Pałeczki kwasu mlekowego są odpowiedzialne za utrzymywanie kwaśnego odczynu pochwy, a przez to zapobiegają namnażaniu się bakterii chorobotwórczych. Oprócz zakwaszania środowiska produkują substancje mające działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne, a także grzybobójcze. Prawidłowa biocenoza pochwy stanowi, więc o zdrowiu układu płciowego. Jej zaburzenia są punktem wyjścia do rozwoju infekcji toczących się nie tylko w pochwie, ale też rozprzestrzeniających się na wyższe partie układu płciowego.
Infekcje w obrębie narządów płciowych mogą szerzyć się drogą wstępującą, zstępującą i poprzez ciągłość. Drogą wstępującą patogenny chorobotwórcze dostają się do układu płciowego najczęściej z odbytu. Rozwijająca się infekcja może dotyczyć początkowo pochwy, szyjki macicy, a później śluzówki jamy macicy i przydatków. Jeśli w środowisku pochwy dochodzi do zaburzeń w ilości i jakości pałeczek kwasu mlekowego, powstają sprzyjające warunki do namnażania się bakterii i wędrowania ich do innych narządów układu płciowego.
Drogą zstępującą mogą migrować patogeny z innych ognisk zapalnych toczących się w organizmie np.: w migdałkach, zatokach obocznych nosa, czy zębach. Drogą krwi mikroorganizmy docierają od narządów płciowych wywołując w nich odczyny zapalne, np.: zapalenie przydatków.
Przez ciągłość stany zapalne mogą rozprzestrzeniać się z miejsc blisko położonych, sąsiadujących z układem płciowym. Klasycznym przykładem jest zapalenie wyrostka robaczkowego.
Choroby sromu
Grzybica sromu w 90% przypadków wywoływana jest grzybem z gatunku Candida albicans. Często towarzyszy grzybiczemu zapaleniu pochwy, a zmiany zapalne na sromie powstają wtórnie do zmian w pochwie. Jednak zakażenie to może powstawać niezależnie od zmian w pochwie. Charakteryzuje się obrzękiem i zaczerwienieniem sromu, okolicy pachwin i krocza, silnym świądem i pieczeniem. Wymaga leczenia przeciwgrzybiczego. Choroba może stanowić zagrożenie dla układu moczowego. Dobrze jest wykonać badanie ogólne moczu lub posiew celem wykluczenia drożdżycy pęcherza moczowego.
Zapalenie i ropień gruczołów przedsionkowych większych (gruczołu Bartholina)
Przyczyną rozwoju zapalenia jest zablokowanie odpływu wydzieliny z gruczołu przedsionkowego i powstania torbieli zapalnej. Może być to spowodowane zakażeniem bakteryjnym lub urazem. Typowym objawem jest silny ból wargi sromowej większej, nasilający się przy chodzeniu i uniemożliwiający siedzenie. Choroba ma najczęściej gwałtowny początek. Szybko dochodzi do powiększenia się torbieli. Wymagana jest interwencja chirurgiczna polegająca na nacięciu ropnia i drenażu jego jamy oraz podanie antybiotyku.
Wirusowe zapalenie sromu
Infekcje wirusowe to najczęściej opryszczkowe zapalenie sromu i kłykciny kończyste.
Opryszczka sromu wywołana jest wirusem opryszczki typu I. Charakteryzuje się drobnymi pęcherzykami, sączącymi się owrzodzeniami, bólem, podwyższoną temperaturą i powiększeniem węzłów pachwinowych. Czas utrzymywania się tych dolegliwości to najczęściej okres około 12 dni. Pamiętać należy, że jest to choroba zakaźna. Rozpoznanie powinno być poparte badaniem wirusologicznym. Choroba ma charakter nawrotowy. W leczeniu stosuje się preparaty przeciwwirusowe – acyklowir.
Kłykciny kończyste wywołane są przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Choroba charakteryzuje się powstawaniem brodawkowatych narośli w okolicy sromu, krocza, okolicy odbytu, w pochwie i szyjce macicy. Leczenie polega na ich usunięciu.
Zapalenia pochwy są najczęstszą przyczyną zgłaszania się do ginekologa. Uważa się, że przynajmniej raz w życiu infekcji pochwy doświadczy 75 % kobiet, a u 45% z nich będzie ona miała charakter nawrotowy. Najczęściej rozpoznawane stany zapalne pochwy to waginoza bakteryjna, grzybica i rzęsistkowica.
Waginoza bakteryjna jest to stan, w którym dochodzi do zaburzenia równowagi ekosystemu pochwy. Liczba pałeczek kwasu mlekowego ulega zmniejszeniu lub dochodzi w nich zmian jakościowych. W rezultacie z powodu zmniejszonej zdolności zakwaszania środowiska i możliwości bakteriobójczych, dochodzi do rozwoju innych patogenów, których liczba przewyższa stan normalny 10 – 100 krotnie. Głównym patogenem wywołującym waginozę bakteryjną jest Gardnerella vaginalis. Waginoza bakteryjna stanowi największą przyczynę występowania nieprawidłowej wydzieliny w pochwie. U ponad połowy kobiet przebiega bezobjawowo i może ustępować samoistnie. Czynnikami predysponującymi są: posiadanie wielu partnerów seksualnych, wykonywanie irygacji pochwy, wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna, antykoncepcja hormonalna, antybiotykoterapia, ciąża i inne. Diagnostyka waginozy bakteryjnej opiera się na stwierdzeniu trzech z czterech kryteriów Amsela. Należy do nich test oceniający pH, wykonywany za pomocą papierka lakmusowego (pH w przypadku waginozy bakteryjnej będzie wyższe niż 4,5), test węchowy z 10% KOH (w przypadku waginozy bakteryjnej pojawi się rybi zapach), obserwacja wydzieliny pod mikroskopem (występowanie w waginozie bakteryjnej tzw. komórek jeżowych powyżej 20% w polu widzenia) oraz stwierdzenie jednorodnej, wodnistej wydzieliny. Następstwa waginozy bakteryjnej są najcięższe dla kobiet ciężarnych. Prowadzić ona może do porodu przedwczesnego, infekcji wewnątrzmacicznej płodu, przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego oraz poronienia. U nieciężarnych kobiet może dojść do zapalenia błony śluzowej macicy, przydatków, zakażenia układu moczowego. W leczeniu stosuje się antybiotykoterapię.
Grzybica pochwy wywoływana jest najczęściej przez gatunek Candida albicans. Wywołuje intensywny świąd, pieczenie, bolesność przy oddawaniu moczu i współżyciu płciowym oraz charakterystyczne upławy przypominające grudki sera białego. Odczyn pochwy nie ulega zmianie. Stanami predysponującymi są: ciąża, cukrzyca, antybiotykoterapia, leki sterydowe, obniżona odporność. W leczeniu stosuje się leki przeciwgrzybicze. Leczenie obejmuje obojga partnerów, pomimo, że u mężczyzn grzybica przebiega najczęściej bezobjawowo.
Rzęsistkowica jest chorobą wywołaną przez pierwotniaka – rzęsistka pochwowego (Trichomonas vaginalis). Należy do chorób przenoszonych drogą płciową. Dominującym objawem są obfite zielono-żółte pieniste upławy, mogące dawać bardzo nieprzyjemny zapach. Towarzyszy temu świąd sromu. Dochodzi do zaczerwienienia przedsionka pochwy i szyjki macicy. Odczyn pochwy jest intensywnie zasadowy. Leczeniem z wyboru jest podawanie sulfonamidów u obojga partnerów.
Szyjka macicy jest swoistym połączeniem dolnego odcinka układu płciowego zasiedlonego przez mikroorganizmy, z górnym będącym środowiskiem jałowym. Znajdujący się w kanale szyjki śluz ma wyższe pH od wydzieliny w pochwie. Stanowi kolejną barierę przed rozprzestrzenianiem się infekcji w głąb układu płciowego.
Częstą infekcją wirusową przenoszoną drogą płciową jest zakażenie brodawczakiem ludzkim (HPV). Czynnikami ułatwiającymi zakażenie są przewlekłe stany zapalne w obrębie sromu i pochwy. Choroba często przebiega bezobjawowo i samoistnie mija po okresie około 2 lat. Niestety wśród poznanych typów tego wirusa około 15 wykazuje związek z powstawaniem przednowotworowych i nowotworowych zmian w obrębie narządów płciowych. Wysoko onkogenne są zwłaszcza typy 16 i 18. Są one odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy. Czynnikami predysponującymi są: wczesna inicjacja seksualna, duża liczba partnerów seksualnych, młody wiek. Diagnostyka to przede wszystkim regularne badania cytologiczne, a przy podejrzeniu zakażenia kolposkopia i testy wirusologiczne. Zostały opracowane dwie szczepionki przeciwko wirusowi HPV. W Polsce nie są one refundowane i mogą być tylko zalecane.
Infekcje w kanale szyjki macicy najczęściej wywołują: dwoinka rzeżączki i chlamydia. Objawy nie są swoiste i najczęściej zapalenie szyjki będzie rozpoznawane razem z istniejącym już zapaleniem w wyższych partiach układu płciowego, np. z zapaleniem przydatków lub będzie współistniało z zapaleniem pochwy. Typowymi objawami są: upławy, plamienie kontaktowe, bolesne współżycie, bolesne miesiączki, bolesne oddawanie moczu. Leczenie zapalenia szyjki macicy powinno być poprzedzone pobraniem wydzieliny do badania bakteriologicznego i uzyskaniem antybiogramu.
Stan zapalny górnego odcinka układu płciowego nosi nazwę zapalenia narządów miednicy mniejszej. Najczęściej rozwija się ono na drodze wstępującej i jest wynikiem infekcji w szyjce macicy. Dotyka kobiet współżyjących i miesiączkujących. Do czynników predysponujących zalicza się także: młody wiek, stany zapalne w pochwie, palenie papierosów. Najczęściej dochodzi do zapalenia przydatków z możliwością powstawania ropni. Zapalenie może mieć charakter ostry lub przewlekły. Zgłaszane objawy to najczęściej: ból podbrzusza, nieprawidłowa wydzielina z pochwy, mogą pojawiać się dolegliwości z układu pokarmowego ( nudności, wymioty, wzdęcia), układu moczowego ( częste, bolesne, naglące oddawanie moczu). Pojawiają się także objawy ogólne; gorączka powyżej 38°C, podwyższone OB, wzrost leukocytozy, podwyższone stężenie CRP. Ostry stan zapalny musi być leczony w warunkach szpitalnych. W leczeniu stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania oraz sulfonamidy, najczęściej podawane drogą dożylną. Następstwami infekcji narządów miednicy mniejszej są: niepłodność, ciąża pozamaciczna, zespół bólowy miednicy mniejszej.
Podsumowując powyższy przegląd najczęstszych schorzeń układu płciowego trzeba podkreślić, że ogromne znaczenie w profilaktyce odgrywają pałeczki kwasu mlekowego bytujące w pochwie. Stanowią one, bowiem naturalną barierę dla wielu patogenów, które są odpowiedzialne za powstawanie wyżej wymienionych infekcji. Jeśli ulega zaburzeniu ich ilość lub jakość, to otwierają się wrota dla innych mikroorganizmów wykazujących powinowactwo do komórek nabłonkowych wyściełających układ płciowy. Warto wiedzieć, że ekosystem pochwy fizjologicznie podlega zmianom, chociażby w trakcie cyklu miesięcznego, czy ciąży. Liczba pałeczek kwasu mlekowego zależy również od stosowanych praktyk higienicznych, liczby partnerów seksualnych, chorób ogólnych zwłaszcza wymagających leczenia antybiotykami, czy odporności kobiety. W każdej sytuacji, w której dochodzi do zmniejszenia liczby pałeczek kwasu mlekowego, kobiety powinny otrzymywać preparaty probiotyczne, celem zabezpieczenia prawidłowej mikroflory pochwy.
Piśmiennictwo:
1.Bręborowicz G.: Położnictwo i Ginekologia. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005: 623-636
2.Hirnie L.: Zakażenia wirusami HPV – problem medyczny i społeczny. Ginekologia Praktyczna 2009; 4: 8-12
3.Kochan P.: Wybrane schorzenia dróg moczowo – płciowych kobiety i leczenie wg CDC. Kryteria WHO/FAO dla probiotyków i ich zastosowanie w ginekologii w świetle najnowszych badań. Ginekologia Praktyczna 2005; 87,6: 11-18
4.Nalewczyńska A., Cendrowska A., Kowal;ska J., Szyszka B.: Zaburzenia biocenozy pochwy – postępowanie diagnostyczne oraz leczenie. Część I. Zakażenia bakteryjne. Ginekologia Praktyczna 2009; 3: 33-36
5.Reroń A., Trojnar – Podleśny M.: Zapalenie narządów miednicy mniejszej. Ginekologia Praktyczna 2004; 12,4: 30-34
6.Słomko Z.: Ginekologia. Tom 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 971-1002
Materiał przygotowała mgr położnictwa z Uniwersytetu Medycznego w Warszawie – Maria Rabiej
fot. www.flickr.com autor: Ale Vergara Frade
