Biegunka występuje wtedy gdy stolce mają zbyt luźną (półpłynną lub płynną) konsystencję a wypróżnianie następuje częściej niż 3 razy dziennie lub w większej ilości tzn. ponad 200 g na dobę.
Mechanizmy wywołujące biegunkę
1. Upośledzenie wchłaniania w jelicie cienkim lub grubym, które może być spowodowane:
a. zmniejszeniem powierzchni absorpcyjnej lub uszkodzeniem nabłonka (konkretnie mechanizmu transportującego w nabłonku)
b. obecnścią w świetle jelita substancji niewchłanialnych – osmotycznie aktywnych powoduje przenikanie płynów do przewodu pokarmowego zgodnie z gradientem osmotycznym
c. przyspieszoną motoryką (pasażem)
2. zwiększone wydzielanie elektrolitów i wody w jelitach (cienkim i/lub grubym (biegunka sekrecyjna) spowodowane zaktywowaniem mechanizmów transportowych w nabłonku lub włókien jelitowego układu nerwowego przez:
a. enterotoksyny
b. mediatory rekcji zapalnej
– adenozyna
– histamina
– nadtlenek wodoru
– PAF czynnik aktywizujący płytki
– leukotrieny
– prostaglandyny
– cytokiny
Biegunce zapalnej zazwyczaj towarzyszy upośledzenie wchłaniania na skutek uszkodzenia nabłonka i zmniejszenia powierzchni absorpcyjnej.
c. enterohormony
Przyczyny i podział biegunki
Biegunka ostra
Biegunka ostra trwa 14 dni lub dłużej
Biegunka ostra może być spowodowana zakażeniem przewodu pokarmowego lub spożyciem toksyn bakteryjnych.
Biegunka ostra może być skutkiem ubocznym przyjmowania leków t.j. antybiotyki o szerokim spektrum działania, leki hipotensyjne (inhibitory konwertazy angiotensyny, diuretyki); leki antyarytmiczne (ß-blokery, diltiazem); teofilina; leki przeciwdepresyjne (inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny); cytostatyki; H2- blokery; leki zobojętniające kwas solny (wodorotlenek magnezu); metformina; hormony tarczycy; nadużywanie leków przeczyszczających.
Inną przyczyną ostrej biegunki mogą być toksyny np. zatrucie grzybami, środkami owadobójczymi, alkoholem etylowym, arszenikiem.
Powodem ostrej biegunki może być również nadwrażliwość pokarmowa, niedokrwienne zapalenie okrężnicy lub zapalenie uchyłków okrężnicy.
Ostra biegunka infekcyjna
Przyczyny:
– wirusy: rotawirusy, norowirusy i inne kaliciwirusy, adenowirusy, astrowirusy,
– bakterie: najczęściej salmonella i campylobacter, poza tym escherichia coli, clostridium diffcile, yersinia, rzadko shigella;
– pasożyty (rzadka przyczyna): giardia lamblia, cryptosporidium parvum, microsporidium.
Droga przenoszenia
skażona woda lub pokarm, brudne, skażone ręce
Biegunka przewlekła
Biegunka przewlekła trwa ponad 4 tygodnie.
W 90 % przypadków przyczyną biegunki przewlekłej jest nieswoiste zapalenie jelit, rak okrężnicy lub zespół jelita drażliwego. Nieliczne przypadki biegunki ostrej są spowodowane zakażeniem przewodu pokarmowego.
Alorytm / schemat diagnostyki biegunki (źródło Andrzej Szczeklik Interna)
Biegunka przewlekła sekrecyjna
Bardzo obfite stolce (nawet kilka litrów na dobę), wodniste. Stężenie sodu w stolcu powyżej 70 mmol/l. Mała zawartość luki osmotycznej (poniżej 50 mOsm/l). Zwykle w biegunce sekrecyjnej nie występuje ból brzucha. Pacjent na czczo nie zmniejsza liczby i objętości wypróżnień. Stolce oddawane są również nocą. W przypadku stanów po resekcji jelita lub przetoki jelitowej biegunka sekrecyjna może ulec nasileniu podczas żywienia doustnego lub dojelitowego.
Najczęstszą przyczyną są leki taki jak przeczyszczające za pomocą pobudzenia motoryki jelit (aloes, antranoidy, bisakodyl). Przyczyną mogą również być toksyny(alkohol, arszenik). Inną przyczyną są kasy żółciowe np. podczas zaburzenia ich wchłaniania w jelicie krętym (zespół rozrostu bakteryjnego, zapalenie lub resekcja końcowego odcinka jelita krętego). Pozostałe przyczyny to: krótko łańcuchowe kwasy tłuszczowe wytwarzane w jelicie grubym (będące efektem fermentacji niewchłoniętych dwucukrów i błonnika pokarmowego); nowotwory czynne hormonalnie (rakowiak, VIPoma, guz gastrynowy, gruczolak kosmkowy jelita grubego, rak rdzeniasty tarczycy, mastocytoza).
Biegunka przewlekła osmotyczna
Duża zawartość luki osmotycznej (nawet do 125 mOsm/l) i wysokie stężenie sodu (powyżej 70 mmol/l).
Pieniste, tryskające stolce o PH większym niż 5,5 zawierające do 0,5 % substancji redukujących świadczą o zaburzeniu trawienia dwucukrów.
Na czczo biegunka ustaje, ustępuje również po wyeliminowaniu z diety substancji czynnych osmotycznie.
Najczęstszą przyczyną są leki taki jak przeczyszczające z grupy środków osmotycznych (siarczan magnezu, glikol polietylenowy i makrogole, laktuloza). Przyczyną mogą być też leki zobojętniające kwas solny (wodorotlenek magnezu). Inne leki np. orlistat, kolchicyna, cholestyramina, neomycyna, biguanidy, metylodopa. W niektórych przypadkach przyczyną buegunki osmotycznej mogą być produkty spożywcze zawierające sorbitol, mannitol lub ksylitol. Inną przyczyną biegunki osmotycznej bywa nietolerancja laktozy i związany z tym niedobór laktazy i innych disacharydaz. Przyczyną bywa też zespół krótkiego jelita i przetoki jelitowe.
Biegunka przewlekła tłuszczowa
Stolce tłuste, połyskliwe, maziste, trudne do spłukana wodą, o gnilnym zapachu.
Najczęstsze przyczyny to: przewlekłe zapalenie lub rak trzustki, mukowiscydoza, zespół rozrostu bakteryjnego, cholestatyczne choroby wątroby, celiakia giardioza, choroba Whipple’a, niedokrwienie jelita, naczyniakowatość limfatyczna jelit i inne przyczyny enteropatii z utratą białka.
Biegunka przewlekła zapalna
Może występować krew w stolcu. Duża zawartość leukocytów i/lub dodatni wynik badania na obecność laktoferyny w stolcu.
Biegunce zapalnej mogą towarzyszyć ogólnoustrojowe objawy reakcji zapalnej (wzrost OB, gorączka, zwiększone stężenie białek np. CRP).
Może też wystąpić hipoalbuminemia lub eozynofilia obwodowa.
Występuje jako objaw w chorobie Leśniowskiego i Crohna. Może być objawem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub mikroskopowego, niedokrwiennego i popromiennego zapalenia jelita grubego. Biegunka zapalna pojawia się też przy nadwrażliwości pokarmowej, pierwotnym i wtórnym niedoborze odporności a także towarzyszy nowotworom jelit. Mogą ją również wywołać niektóre leki takie jak cytostatyki, cyklosporyna, statyny, H2-blokery, NSLPZ, tiklopidyna, złoto lub PPI. Z biegunką zapalną mamy do czynienia w trakcie zakażenia pierwotniakami jelitowymi (giardia lamlia, entamoeba histolitica, cryptosporidium parvum, Isospora, Cyclospora) a także przy obecności robaków jelitowych.
Przyspieszona motoryka jelit (pasaż)
Zespół jelita drażliwego, przyjmowanie leków prokinetycznych oraz nadczynność tarczycy powodują przyspieszoną motorykę jelit co prowadzi do biegunki przewlekłej.
Biegunka u chorych na nowotwory złośliwe
Przyczyną biegunki najczęściej jest zbyt intensywne stosowanie leków przeczyszczających. Mogą jednak wystąpić inne przyczyny takie jak zakażenie przewodu pokarmowego, napromieniowanie jamy brzusznej lub miednicy, żywienie enteralne, zaburzenia wchłaniania kwasów żółciowych i cukrów po resekcji jelita krętego, niedostateczne wchłanianie wody w jelicie cienkim po resekcji jelita grubego. Przyczyną biegunki przewlekłej u osób chorych na raka głowy trzustki jest niedostateczne wydzielanie soku trzustkowego.
Odwodnienie
Odwodnienie jest głównym powikłaniem ostrej i przewlekłej biegunki. Stopień odwodnienia ma wpływ na leczenie biegunki płynami. Celem określenia stopnia odwodnienia najlepiej jest porównać aktualną masę ciała chorego z masą sprzed choroby.
Stopnie odwodnienia:
1 bez cech odwodnienia – ubytek nie większy niż 3 % masy ciała
2. łagodne odwodnienie – ubytek masy ciała od 3 do 5%, objawem jest wzmożone pragnienie i podsychające błony śluzowe jamy ustnej
3. odwodnienie umiarkowane, średniego stopnia – ubytek masy ciała od 5 do 9%, wzmożone pragnienie, sucha błona śluzowa jamy ustnej, podkrążone oczy, skąpomocz, hipotensja ortostatyczna, w odwodnieniu umiarkowanym występuje wydłużony czas powrotu włośniczkowego (ok. 2 s.) w łożysku paznokcia (uciskamy paznokieć celem anemizacji, po puszczeniu kolor powinien pojawić się w ciągu 1,5 s. jeśli trwa to dłużej jest objawem odwodnienia umiarkowanego bądź ciężkiego), badając fałdy brzucha można zauważyć, ze fałda skórna rozprostowuje się powoli
4. ciężkie odwodnienie utrata powyżej 9 % masy ciała, objawy odwodnienia średniego stopnia oraz wstrząs hipowolemiczny.
Diagnostyka biegunki
1. Ocena stopnia odwodnienia.
2. Wywiad dotyczący przyjmowanych leków, diety, chorób etc.
Poza tym wywiad dotyczący spożycia żywności lub napojów z niepewnego źródła, spożywanie surowych jaj lub domowego majonezu, surowego lub niedogotowanego mięsa, spożywanie surowych lub nieświeżych owoców morza, przebywanie na obszarze skażonym (endemicznym), lub w krajach rozwijających się.
3. Przy ostrej biegunce należy wdrożyć leczenie zakażenia przewodu pokarmowego i zatrucia pokarmowego.
4. Jeśli biegunka nie ustępuje (i trwa powyżej 10 – 14 dni) lub występują częste nawroty należy wdrożyć postępowanie jak przy biegunce przewlekłej:
a. określić wygląd stolców i charakter biegunki
b. oznaczyć stężenie sodu, luki osmotycznej i zawartości substancji redukujących w stolcu (norma powyżej 0,25%)
5. Wykluczenie tzw. biegunki rzekomej t.j. częstego oddawania małych ilości stolca typowe dla nietrzymania stolca; związane z przepełnieniem i rozdęciem okrężnicy spowodowanym zaczopowaniem odbytnicy masami kałowymi w ciężkim zaparciu albo zwężeniem esicy (rzadziej odbytnicy) przez zmiany organiczne, w tym nowotwory.
źródło: Andrzej Szczeklik Interna
